精诚医学情报中心通讯 第3期

特定药物的生物等效试验设计（一）

内源性物质药物

内源性物质药物即体内天然存在的物质，包括维生素、激素、蛋白质及电解质类等。由于难以准确测定内源性成分浓度、及其不同基线水平、人体自身反馈调节、昼夜节律、食物影响等都可能对服药后相应血药浓度造成影响，使得内源性药物的生物等效性评价在试验设计（根据药物特点选择受试者、采血点、实验周期等，将内源性药物与体内自然生成或其他来源(如饮食)的同类物质区分开）和内源性物质药物的检测（如何排除干扰取得真正不含待测物的基质，精准定量分析痕量药物）上存在难点[1]。目前，FDA有针对特定品种的指导原则，我国尚无明确的指导原则。我国2016年发布的《以药动学参数为终点评价指标的化学药物仿制药人体生物等效性研究技术指导原则》对内源性化合物生物等效性试验作出与FDA类似的建议和规定。

截至2018年01月01日，FDA在其网站中已公布了1412个单项品种的生物等效性指导意见。口服内源性物质药物中涉及我国进行仿制药质量和疗效一致性评价的首批289品种的有：左旋甲状腺素钠片、骨化三醇胶囊、维A酸片、氯化钾缓释胶囊/缓释片、熊去氧胆酸胶囊/片[1]。

下文将以熊去氧胆酸为例，简单介绍一下内源性药物的生物等效性试验设计。

熊去氧胆酸

熊去氧胆酸(ursodeoxycholic acid)，化学名称为3α,7β-二羟基-5β-胆甾烷-24-酸，是亲水性胆汁酸，正常情况下在人体内的胆汁酸中约占3％，具有利胆、细胞保护、免疫调节、抗凋亡和抗氧化作用，能抑制胆固醇在肠道内的重吸收和降低胆固醇向胆汁中的分泌，降低胆汁中胆固醇的饱和度。

FDA于2008年07月和2010年02月分别发布了《熊去氧胆酸（片）生物等效性试验指导意见草案》和《熊去氧胆酸（胶囊）生物等效性试验指导意见草案》，查询网址为：

http://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/UCM091238 和 http://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/UCM199681.

试验类型：FDA指导原则建议进行空腹和餐后试验。

试验设计：FDA指导原则建议采用“单剂量、两周期完全重复交叉给药”设计。

给药剂量：为了增大外源性药物与内源性物质的浓度差，最大程度的降低内源性干扰，给药剂量的选择需慎重。FDA指导原则中，片剂推荐500 mg；胶囊剂推荐300 mg（2个胶囊；600 mg剂量）。

受试者选择：FDA指导原则建议纳入健康男性和非孕女性，普通人群。此外还需要满足一般要求包括，年龄在18岁以上(含18岁)；应涵盖一般人群的特征，包括年龄、性别和种族；如果药物拟用于2种性别，那么研究入选的男性和女性应占相似的比例；如果药物主要适用于老年人群，那么入选受试者应尽可能多地选择老年人(60岁以上的人)；入选受试者的例数应足以使生物等效性评价具有足够的统计学效力。

内源性物质药物的生物等效性评价：难点有二，①内源性药物的检测时如何取得真正不含待测物的基质并进行定量测定；②如何将药源性药物与内源性药物及其他来源(如饮食中)区分开是试验成败的关键。针对上述评价难点，对于由机体产生的内源性化合物，FDA建议给药前根据药动学特征多点测定基线值，从给药后的血药浓度中减去相应的基线值；对于来源于食物的内源性化合物，FDA建议试验前及试验过程中严格控制该化合物自饮食摄入。有些内源性化合物的基线值可能是周期特异性，此时建议每个试验周期均采集基线值。若经过基线校正后血药浓度出现负值，则以零计。

针对熊去氧胆酸，FDA指导原则建议“①测定给药前48，42，36，30，24，18，12，6和0 h的熊去氧胆酸基线水平，用于给药后基线的调整。如果基线稳定，可以选取24 h的数据进行基线校正而不必选择48 h的数据。②对于进食状态的试验，在给药前的48，24和0 h取样点的30 min前给予标准早餐。③受试者应该在给药后定期给予标准餐。④基线在每个给药周期都应该测定并且进行基线的校正。如果进行校正后，出现负的浓度，应该优先设定为0以计算校正基线的AUC。⑤以基线校正和未校正的未结合的熊去氧胆酸和所有的熊去氧胆酸（未结合的附加甘氨酸和结合的牛磺酸）作为生物等效性评价的基础值（90% CI可信区间）”。

清洗期：常规药物生物等效性的双周期、双序列、双处理的交叉试验，可以由第2周期前的空白样品的响应大小观察洗脱期是否完全，而内源性药物无法直接判断是否洗脱完全，所以必须确保洗脱期足够，保证不会对下一周期的处理产生影响。

体内试验豁免申请：FDA指导原则认为不适用于此药物的胶囊剂型；片剂的体内生物等效性试验250 mg规格符合以下条件的可以申请豁免：（i）剂量为500 mg时生物等效性试验数据符合要求（ii）所有剂量组的体外溶出试验数据理想（iii）所有剂量组的处方比例相似。

窄治疗指数药物

窄治疗指数(narrow therapeutic index，NTI)药物是指药物剂量或血药浓度的微小变化可导致剂量和血药浓度依赖性的严重治疗失败或不良反应[2]。严重反应表现为持续、不可逆或危及生命的不良反应，可以导致住院、致残或死亡。NTI药物通常表现出以下特点：①常用剂量范围内药物剂量-反应关系陡峭或有效浓度和严重毒性浓度间距小。②通过对药动学(pharmacokinetic，PK)或药效学(pharmacodynamics，PD)监测可以确保用药的安全性和有效性。③药物的个体内变异小。目前国际上并没有全球统一的NTI药物目录，FDA/EMA/PMDA/HC官方公布的文件中收集的NTI药物目录如下表1。

FDA的NTI药物目录中涉及我国进行仿制药质量和疗效一致性评价的首批289品种的有：氨茶碱片/缓释片、茶碱缓释片、卡马西平片、盐酸克林霉素片/胶囊、复方炔诺酮片、复方左炔诺孕酮片、炔雌醇片、醋酸甲地孕酮片、醋酸甲羟孕酮胶囊、复方醋酸甲地孕酮片、碳酸锂片、苯妥英钠片、盐酸哌唑嗪片、丙戊酸钠片、华法林钠片、左甲状腺素钠片、环孢素（软）胶囊。我国NTI药物目录暂未公布，该数据由小编查找汇总而得，仅供参考，最终目录以官方资料为准。

下文将以丙戊酸钠为例，简单介绍一下窄治疗指数药物的生物等效性试验设计。

丙戊酸钠

丙戊酸钠(Sodium Valproate，VPA)，是目前常用的抗癫痫药物。作用机制与抑制电压敏感性Na+通道有关；抑制γ-氨基丁酸(GABA)代谢酶，使脑内GABA聚积，抑制病灶神经元过度放电，同时遏制异常放电的扩散。VPA可治疗各型癫痫，总有效率达83%，其中对单纯失神性发作、全身强直-阵挛性发作(GTC)、GTC合并失神发作疗效最好。有效治疗浓度的个体差异大，对消化系统、肝脏及血液系统均有潜在的毒性作用。

FDA基于以下证据定论丙戊酸为窄治疗指数药物：①治疗有效浓度与严重毒性浓度之间范围很窄；②偏离最佳剂量或浓度会导致治疗失败或严重毒性；③应该进行基于药代动力指标的治疗监测；④具有低度到中度的个体内变异。

FDA于2017年8月发布《丙戊酸（胶囊）生物等效性试验指导意见》，查询网址为：

http://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/UCM199683.

试验类型：FDA指导原则建议进行空腹和餐后试验。

试验设计：FDA指导原则建议采用“单剂量、双向、两序列、四周期、完全重复交叉给药”的体内试验设计。完全重复交叉的目的是：①根据参比药品的变异性校正生物等效性界限；②比较受试药品和参比药品的个体内变异。值得注意的是，欧盟建议采用“单剂量、两周期、双交叉或平行研究”。

给药剂量：FDA指导原则建议250 mg。

受试者选择：FDA指导原则建议入选人群：健康男性和非孕女性，普通人群。在接受丙戊酸生物等效性试验前，受试者须做肝功能检查。此外还需要满足一般要求包括，年龄在18岁以上(含18岁)；应涵盖一般人群的特征，包括年龄、性别和种族；如果药物拟用于2种性别，那么研究入选的男性和女性应占相似的比例；如果药物主要适用于老年人群，那么入选受试者应尽可能多地选择老年人(60岁以上的人)；入选受试者的例数应足以使生物等效性评价具有足够的统计学效力。

体内试验豁免申请：FDA指导原则指出不适用于此药物。

生物等效性分析物：血浆中丙戊酸。

生物等效性评价方法：国内外对NTI药物生物等效性研究的法规要求基本上分为两种方法，即直接缩窄平均生物等效限方法和基于参比制剂校正的平均生物等效性方法。

FDA采用基于参比制剂校正的平均生物等效性方法，具体内容如下：①均值比较。当参比制剂个体内变异系数大于21%时，受试制剂与参比制剂药动学参数(AUC，Cmax)的几何均数比值的90% CI不超过80.00%～125.00%，当参比制剂个体内变异系数小于21%时，应根据参比制剂个体内变异系数的大小，成比例地缩窄90% CI；②变异度比较。受试制剂与参比制剂药动学参数(AUC，Cmax)的个体内标准差比值(σWT/σWR)的90%CI的上限不大于2.5。

欧盟建议：设定AUC的等效限范围为90.00%～111.11%，当Cmax对于药物安全性，有效性或TDM特别重要时也适用90.00%～111.11%的等效限范围。

我国2016年发布的《以药动学参数为终点评价指标的化学药物仿制药人体生物等效性研究技术指导原则》建议对窄治疗指数药物适当缩小90%置信区间范围，但未对其生物等效性试验作具体要求。《中华人民共和国药典》2015版四部中说明NTI药物的AUC的可接受范围应该被缩窄为90.00%～111.11%，Cmax对安全性、药效或药物浓度监测特别重要的情况下也适用于90.00%～111.11%的生物等效限。

本期结语

目前，我国尚未发布特定药物的生物等效性指导原则，但国家药品监督管理局（NMPA）已组织中国药学会和仿制药质量和疗效一致性评价办公室对涉及我国首批一致性评价品种的FDA系列《特定药物的生物等效性指导原则》作了翻译工作。本期通过本公司涉及的内源性药物和窄治疗指数药物种类进行重点梳理分析，以期对申办方、研究者和CRO公司的BE试验设计和一致性评价工作的开展提供借鉴和帮助。下期，小编将重点介绍特殊注射剂和长半衰期药物的BE试验设计。

参考文献

[1] 刘倩, 南楠, 李涛, 等. FDA《特定药物的生物等效性指导原则》内源性物质药物生物等效性指导原则介绍[J]. 中国新药杂志, 2018.

[2] 许文频, 李丽, 陈立勋, 等. FDA/HC/EMA/PMDA/CFDA对口服固体制剂中窄治疗指数药物的仿制药人体生物等效性研究要求[J]. 中国新药杂志, 2017(24):2913-2917.

图文：《精诚医学情报中心通讯》编辑组

编辑：李金凤、范婷婷、王萍、许慧、景成、刘素平、高妮

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